.......................................................				Warszawa, dnia ..............................
     (pieczątka jednostki organizacyjnej)

							Dyrektor IMDiK PAN
							w miejscu

  

Wniosek o wystawienie krajowej delegacji służbowej

imię i nazwisko kierownika komórki org. ...................................................................................

komórka organizacyjna ................................................................................................................

udaję się do ...................................................................................................................................

w okresie od dnia ..................................................... do dnia ......................................................

cel podróży ...................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

źródło finansowania (kod księgowy) ...............................................................................................

proponowana kwota zaliczki ........................................................................................................
środek lokomocji ..........................................................................................................................	                                                                                        

							........................................................................
							   (podpis i pieczęć kierownika komórki org.)

							........................................................................
					                                       (podpis dyrektora lub zastępcy)

							.........................................................................
							          (akceptacja głównego księgowego)

Wystawiono polecenie wyjazdu
służbowego Nr .......................
z dnia .......................................