.......................................................				Warszawa, dnia ..............................
     (pieczątka jednostki organizacyjnej)

							Dział Spraw Osobowych
							w miejscu

Wniosek o wystawienie krajowej delegacji służbowej

dla Pani/Pana ................................................................................................................................

stanowisko ....................................................................................................................................

komórka organizacyjna ................................................................................................................

udaje się do ...................................................................................................................................

w okresie od dnia ..................................................... do dnia ......................................................

cel podróży ...................................................................................................................................

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źródło finansowania (kod księgowy) ...............................................................................................

proponowana kwota zaliczki ........................................................................................................
środek lokomocji ..........................................................................................................................

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					                       (podpis i pieczęć kierownika komórki organizacyjnej)

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						                      (akceptacja głównego księgowego)

Wystawiono polecenie wyjazdu
służbowego Nr .......................
z dnia .......................................