Imię i nazwisko pracownika					Warszawa, dn. ................................

Oświadczenie drugiego rodzica o braku zamiaru 
korzystania z urlopu wychowawczego przez drugiego rodzica

Oświadczam, że w okresie od dnia ....................... do dnia ..................... , ojciec dziecka             będzie / nie będzie z urlopu wychowawczego.

								.....................................................
								            podpis pracownika