....................................................				Warszawa, dn. ..........................
       imię i nazwisko pracownika

Oświadczenie

Oświadczam, że Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej                                im. M. Mossakowskiego PAN jest moim jedynym ubezpieczycielem oraz nie jestem ubezpieczona z innych tytułów.

								          .......................................								                 podpis pracownika