W N I O S E K   U R L O P O W Y

Imię i nazwisko ...........................................................................................................................
Komórka organizacyjna ............................................................................................................
Proszę o udzielenie mi (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□  urlopu wypoczynkowego 					
□  urlopu na żądanie (Art. 1672 K. p.) 			
□  urlopu okolicznościowego  z tytułu ..........................................
□  opieki nad dzieckiem (Art. 188 K. p.) 			 
□  innego ...............................................				
w terminie od ............................ do .............................. w ilości dni ...............................
Zastępstwo pełnić będzie *) ...............................................................................................

..................................................... 				..............................................
     /podpis przełożonego/				             /podpis pracownika/

Warszawa, dn. .................................

*) dotyczy osób na stanowiskach kierowniczych