pieczątka Zakładu/Pracowni					Warszawa, dn. 

SPRAWOZDANIE Z POBYTU w  		

1.	Imię i nazwisko

2.	Miejsce pracy (Zakład/Pracownia)

3.	Miejsce pobytu zagranicą (nazwa instytucji, placówki,adres- w języku angielskim)

4.	Okres pobytu

5.	Cel wyjazdu

6.	Temat współpracy

7.	Omówienie wyników wizyty

8.	Możliwość wykorzystania efektów wyjazdu w kraju

9.	Inne korzyści wyniesione z wyjazdu

10.	Sposób finansowania

------------------------------------------				-----------------------------------------
podpis Kierownika Zakładu/Pracowni					podpis pracownika